Termin Regelversorgung GKV

Jeder GKV-Patient hat das Recht auf diskriminierungsfreie Behandlung. Um eine Gleichbehandlung zu gewährleisten muss der Anspruch jedes Versicherten auf mindestens einen Arzttermin pro Quartal erfüllt sein, wenn die Voraussetzungen des §12 SGB V erfüllt sind.

Ihre Verpflichtung als Vertragsarzt sind 25 Stunden vertragsärztliche Versorgung pro Woche und Vertragsarztsitz. 

4 Termine pro Stunde, 5 Stunden pro Tag bei 20 Arbeitstagen pro Monat sind 1.200 GKV-Termine pro Quartal. Erreichen Sie diese Zahl, sollten Sie Ihren vertragsärztlichen Auftrag erfüllt haben.

Die Leistungen, die Sie innerhalb dieser Terminfenster für die GKV erbringen, unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot des §12 SGB V. Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des medizinisch Notwendigen nicht überschreiten. Notfälle müssen Sie behandeln. Wenn eine Behandlung nicht medizinisch notwendig ist (Bagetell-Erkrankung), dürfen Sie die Diagnose, nicht aber die Behandlung des Patienten zu Lasten der Krankenkasse abrechnen.

Hat sich ein Patient für unser Modellprojekt registriert, so wird ihm bei jedem von ihm beanspruchten Termin der Inhalt des §12 SGB V angezeigt. Er kann sich Beispiele anzeigen lassen, die keine mediznisch notwendige Heilbehandlung darstellen.

Beispiel: Insektenstich

Medizinisch notwendig (GKV-Leistung):

Ein Insektenstich erfüllt die Voraussetzungen des § 12 SGB V, wenn z. B.:

1. Entzündungszeichen vorliegen (Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerzen, ggf. Eiter).

2. Allergische Reaktion besteht (lokal oder systemisch).

3. Es Hinweise auf eine sekundäre Infektion gibt.

4. Der Stich im Bereich von Gesicht, Hals oder Genitalien liegt (Komplikationsgefahr).

5. Der Patient Vorerkrankungen hat, z. B. Diabetes mellitus, bei denen Wundheilung gestört ist.

6. Fieber oder Unwohlsein als Allgemeinsymptome auftreten.

In diesen Fällen liegt ein begründeter Verdacht auf eine behandlungsbedürftige Erkrankung vor – ärztliche Diagnostik und ggf. Therapie sind zweckmäßig und notwendig.

Nicht medizinisch notwendig (keine GKV-Leistung):

Ein Arztbesuch wegen eines Insektenstichs ist nicht notwendig im Sinne des SGB V, wenn:

1. Der Stich keine Beschwerden verursacht und sich nicht verändert.

2. Es sich um eine normale lokale Reaktion handelt (leichte Rötung/Schwellung bis 5 cm, kein Schmerz, keine Infektion).

3. Der Patient nur „Sicherheit“ oder Beruhigung sucht („Ich wollte nur mal sicher sein, dass es nichts Schlimmes ist“).

4. Die Vorstellung erfolgt mehrfach oder wiederholt ohne objektivierbaren medizinischen Befund.

5. Der Besuch dient ausschließlich dem Wunsch nach Krankschreibung, ohne Einschränkung der Arbeitsfähigkeit.

Solche Fälle gelten als Bagatellbeschwerden ohne Krankheitswert und sind damit nicht abrechnungsfähig über die GKV.

Fazit:

Ob ein Insektenstich medizinisch notwendig abgeklärt werden muss, hängt vom klinischen Befund, der Symptomatik und dem Risikoprofil des Patienten ab. Die Grenze verläuft zwischen einem begründeten Krankheitsverdacht und einem Wunsch nach Beruhigung ohne objektive Hinweise.

Übersicht: Häufige Bagatell-Anlässe in der Hausarztpraxis